Kas tas placebas: paprasta cukraus tabletė ar kažkas daugiau?

Šį darbą gydytoja vaikų ir paauglių psichiatrė Dalia Mickevičiūtė parašė 2021 m. mokslo populiarinimo konkursui. Jei turite panašių darbų, kuriuos norite publikuoti šiame puslapyje, rašykite [email protected]!

Dalia Mickevičiūtė

Ar kada nors teko girdėti, kas tai yra placebas? Medicinoje, farmacijoje ir šioms giminingose srityse apie placebą išgirsime dažnai, o platesne prasme placebu galime pavadinti visa tai, kas naudojama efektui pasiekti, nors taikoma priemonė taip veikti lyg ir neturėtų. Placebas – tai preparatas, pagamintas iš medžiagų, kurios neturi jokio gydomojo poveikio organizmui, tačiau jo išvaizda yra tokia pat, kaip ir „tikri“, gydantys vaistai.

Prieš „paleidžiant“ naujai sukurtą vaistą arba norint pritaikyti naują indikaciją jau seniau vartojamam vaistui, yra atliekami kelių etapų klinikiniai tyrimai, kuriuose vertinama, kiek veiksmingas yra tiriamasis vaistas, ar sukelia nepageidaujamų poveikių, jeigu sukelia – kokio jie dažnio ir sunkumo. Štai čia į pagalbą pasitelkiamas placebas, kuris padeda atrinkti, ar tikrai tiek pageidaujamas, tiek nepageidaujamas poveikis yra susijęs su tiriamuoju vaistu, o gal tai tik vaistą vartojančio žmogaus įsitikinimo pasekmė. Net ir labai skrupulingų tyrimų nereikia, kad pastebėtume, kaip žmones veikia vien jau tai, kad jie išgeria tabletę, o dar jeigu ją paduoda maloni slaugytoja arba „pareklamuoja“ visažinanti kaimynė… „Imk, išgerk ir pamatysi, kaip gerai veikia“, sako gera draugė, duodama savo turimą vaistą nuo galvos skausmo, ir tikrai – galvą greitai nustoja skaudėti. „Nuo tų jūsų vaistų mane pykina“, skundžiasi pagyvenęs pacientas gydytojui. „Bet juk jūs vartojate dozę, kuri nesiekia mažiausios veiksmingos“, nustemba gydytojas. Nes iš tiesų galime būti girdėję, kad kažkuris vaistas labai padeda, o kažkuris – turi galybę nepageidaujamų poveikių, ir vos pradėję jį vartoti lyg ir pradedame jausti, kad šiek tiek pykina, šiek tiek svaigsta galva… Gal viso to net nepastebėtume arba rastume kitų paaiškinimų, jeigu su baime nežiūrėtume į naujai vartojamą vaistą ir lyg su padidinamuoju stiklu nestebėtume visko, kas dedasi su mūsų kūnu.

Tam, kad galėtume suprasti, ar tokios reakcijos būdingos vartojamam vaistui, ar tai atsitiktiniai reiškiniai, mus visus retkarčiais ištinkantys negalavimai, pavyzdžiui, kažką netinkamo suvalgius, neišsimiegojus, išgyvenant įtampą darbe, ir naudojamas placebas. Placebas skiriamas „koduotu“ būdu: tyrimo metu žmogus nežino, ar jis vartoja veiksmingą preparatą, ar placebą. Apie tai, kad jam gali būti skiriamas placebas, jis informuojamas prieš pradedant dalyvavimą tyrime (jei su tuo nesutinka – tiesiog atsisako dalyvauti klinikiniame tyrime). Jeigu tyrimas atliekamas dvigubo kodavimo būdu, tai net ir gydymą skiriantis gydytojas nežino, ar konkretus žmogus, tarkim, Petras, gaus veiksmingą vaistą, ar tą cukraus ar kitokios neveiklios medžiagos tabletę. Tai irgi svarbu tam, kad tyrėjai galėtų atmesti bet kokį žmogiškąjį faktorių ir įvertintų tik vaisto vienokį ar kitokį veikimą (juk galime įsivaizduoti, kad, žinodamas, jog Petras gauna placebą, tyrime dalyvaujantis gydytojas gali, išsiduoti, pvz., sureaguoti nepatikliai, išgirdęs Petro skundą, kad „nuo šitų vaistų prasidėjo nemiga, ir kuo toliau, tuo labiau“). Gavus visus tiriamųjų rezultatus, jie apibendrinami statistiniais metodais, ir štai tada nustatoma, ar, tarkim, ta nemiga ar galvos svaigimas iš tikrųjų dažniau pasitaikė tarp veiksmingą preparatą gavusiųjų, palyginus su placebą gavusių grupe, ar reikšmingo skirtumo tarp abiejų grupių nėra – vadinasi, gal tie nemalonūs pojūčiai buvo susiję su įtampa ar kokiomis nors kitomis priežastimis, bet ne su tiriamu preparatu.

Visa tai atrodo gana aišku, kai tiriami vaistai, skirti gydyti ligoms, kurių eigai mūsų psichika turi mažai įtakos, pavyzdžiui, priešvėžiniai preparatai. Tačiau kur kas sudėtingiau tampa tuomet, kai, pavyzdžiui, gydoma depresija arba skausmas. Turbūt mes visi prisimename, kaip gerai veikia pats pirmasis mūsų gyvenimo „placebas“: mamos ar tėčio pūstelėjimas į užgautą kelią ir bučinukas, kad neskaudėtų, arba pasisodinimas ant kelių ir pasūpavimas. Ir tikrai tai puikiai veikė! Nes buvome išgirsti, kad mums skauda, gavome dėmesio, mus nuramino – ir to pakako, kad skausmas gerokai apmalštų. Jei ir neišnykdavo pilnai – dar padėdavo ant žaizdos užklijuotas pleistras, kuris, aišku, buvo visai ne gydomasis, bet užtat „pasirūpindavo“ žaizda taip, kad ją visiškai nustodavo skaudėti. Net ir būdami suaugę visuomet geriau pasijuntame, kai esame išklausomi, gauname dėmesio, į mūsų skausmą nėra numojama ranka. Žinoma, rūpestis mumis atrodo dar akivaizdesnis, kai ateina baltu chalatu vilkintis slaugytojas ar gydytojas ir duoda mums tabletę arba sušvirkščia vaistų, kurie, kaip tikime, turėtų greitai viską išspręsti. Depresiškam žmogui daug naudos duoda tai, kad, norėdamas gauti gydymą, jis turi išsiruošti iš namų, nuvažiuoti pas gydytoją, atsakyti į pluoštą klausimų apie savo būseną – ir jau vien tai, ne tik tabletė, išjudina, sudaro sąlygas pasigilinti į savo būseną, pasiguosti. Todėl natūralu, kad vaistų veiksmingumo tyrėjams kyla klausimas: ar gydo mūsų duodami vaistai, ar vis tik suveikia rodomas dėmesys, gydytojo su baltu chalatu atėjimas, tabletės davimas ir išgėrimas, vaistų sušvirkštimas? Ir jeigu šie pastarieji veiksniai yra reikšmingi, tai gal galima nustatyti, koks yra jų veikimo mechanizmas? Juk ir psichoterapijos poveikis mūsų smegenų veiklai jau yra aprašytas neurobiologų, tai gal galima išsiaiškinti, kaip veikia visai tai, kas nėra veiklioji medžiaga – o tai reiškia, kaip veikia placebas?

Visai neseniai, 2021 m. kovo mėn. žurnale „Nature Communications“ buvo paskelbta metaanalizė [1], kurioje buvo apžvelgta 20 nepriklausomų tyrimų, susijusių su skausmo malšinimu placebu. Iš viso šiuose tyrimuose dalyvavo 603 sveiki dalyviai, kuriems buvo atlikti jų galvos smegenų vaizdiniai tyrimai. Nustatyta, kad placebas veikia į tam tikras smegenų zonas, įskaitant gumburą ir pamato branduolius (tai tam tikri nerviniai centrai, esantys mūsų galvos smegenų pamato zonoje). Gumburas – lyg vartai mūsų matomiems vaizdams, girdimiems garsams ir visų rūšių pojūčiams [2]. Gumburą sudaro daugybė įvairių branduolių, kurie veikia kaip skirtingų rūšių pojūčių perdirbimo centrai. Tyrimų rezultatai parodė, kad placebas stipriausiai veikė tas gumburo dalis, kurios yra atsakingos už skausmo pojūtį. Taip pat buvo įtrauktos ir tos smegenų žievės dalys, kurios perdirba skausmingas patirtis. Placebo poveikis paveikė ir tuos pamato branduolius, kurie yra svarbūs motyvacijai ir skausmo bei kitų patyrimų susiejimui su veiksmu. Kaip sako vienas iš metaanalizės autorių, Tor Wager: „Placebas gali padaryti įtaką tam, ką mes darome su skausmu, kai jį jaučiame, ir kaip jis mus motyvuoja. Placebas gali paveikti tą grandinės dalį, kuri yra svarbi motyvacijai“. Kitaip tariant, placebas nenuslopins skausmo jo atsiradimo vietoje, bet jis gali padėti skausmą jausti ne taip stipriai ir nukreipti mus kokiai nors veiklai, kuri savo ruožtu galbūt galėtų padėti pasijusti geriau. Panašu, kad jeigu cukraus tabletė, ledinukas ar pokalbis su gydytoju arba slaugytoju baltu chalatu gali padėti ne taip stipriai jausti skausmą – tai kodėl ne? Ir iš šios metaanalizės dar galima pasvarstyti, kad nesant placebo, galbūt ir gumburas, pamato branduoliai ir smegenų žievė nebūtų taip gerai „užvesti“, kaip išgėrus tą iš pažiūros nieko nereiškiančią tabletę.

Įdomu, kad šiuo metu mokslininkai pradėjo atidžiau gilintis ne tik į tai, kokiu būdu veikia placebas, bet ir į nocebo poveikį – taip tiksliau ir siauriau vadinamas nepageidaujamas placebo veikimas, bei į dracebą (angl. drucebo: terminas gautas sujungus žodžius „drug“ – angl. vaistas ir „plaCEBO“, lietuviškai galbūt galėtų skambėti kaip „vaistebas“). Dracebu vadinamas pageidaujamas arba nepageidaujamas preparato poveikis, kuris atsiranda dėl vartojančiojo lūkesčių ir nėra susijęs su farmakologiniu preparato poveikiu. Kitaip tariant, tai gali būti visai nelogiškas, kartais net liaudiškus anekdotus primenantis vaisto poveikis (turbūt daugeliui teko girdėti anekdotą, kad viduriavimą skatinantis vaistas labai tinka kosuliui gydyti, nes jo pavartojęs žmogus bijo sukosėti, kad netektų bėgti į tualetą…), tačiau vis dėlto – tai pastebimas, nustatytas vaisto poveikis. Šį terminą galime sutikti, domėdamiesi tyrimais, atliekamais su statinais – vaistais, skirtais cholesterolio koncentracijos mažinimui [3]. 2018 m. atlikta metaanalizė, kurios tikslas buvo nustatyti, kaip dažnai tiriamiesiems, vartojantiems statinų ir placebo, atsirado raumenų skausmas. Buvo pastebėta, kad nepageidaujami poveikiai gerokai dažnesni buvo tuomet, kai tiriamieji žinojo, jog vartoja statinus, palyginus su tuo tyrimų modeliu, kai jie nežinojo, ar gauna veikliąją medžiagą, ar placebą. Dracebo poveikis su statinais susijusiam raumenų skausmui buvo nustatytas 38-78 % tiriamųjų. Siekiant patikslinti, koks yra dracebo paplitimas, vartojant statinus, atliktas įdomaus modelio tyrimas [4], kai tiriamiesiems buvo duota po 4 buteliukus 20 mg atorvastatino (tai yra statino), 4 buteliukus su placebu ir 4 tuščius buteliukus. Kitaip tariant, kiekvienas tiriamasis per 12 mėnesių gavo po 12 buteliukų, vieno buteliuko turinys buvo vartojamas 1 mėnesio laikotarpiu, o konkretus buteliukas konkrečiam mėnesiui parinktas atsitiktine tvarka. Turint galvoje, kad 4 buteliukai buvo tušti – trečdalį laiko per tuos metus tiriamieji nevartojo visai nieko. Tyrime buvo leidžiama nutraukti tablečių vartojimą tą mėnesį, kai simptomai tapdavo tokie stiprūs, kad buvo nebeištveriami. Iš viso nuo 2016 m. birželio iki 2019 m. kovo mėn. tyrime dalyvavo 60 pacientų, iš jų 49 tiriamieji užbaigė visą 12 mėnesių trukmės tyrimą. Palyginus, kaip tiriamieji vertino savo jaučiamų simptomų stiprumą, vartodami vaistinį preparatą, placebą arba negaudami jokio gydymo, gauti įdomūs rezultatai: simptomų intensyvumo vidurkis buvo 8,0 vienetai (vertinimo skalėje nuo 0 iki 100 balų), kai tiriamieji nieko nevartojo, 15,4 vienetai, kai jie vartojo placebą, ir 16,3 vienetai, kai vartojo statinus. Įdomu, kad net ir tuomet, kai tyrimo dalyviai nevartojo jokio preparato, jie vis tiek pažymėjo, kad jaučia nepageidaujamus simptomus, na, o simptomų stiprumas, vartojant placebą ir vartojant statinus, nebuvo statistiškai reikšmingas.

Statistika lieka statistika, turbūt svarbiausias klausimas būtų apie tai, kokia šių rezultatų nauda. Iš tiesų pats įdomumas ir geriausias tyrimo poveikis yra ne tai, kad paaiškėjo, jog dalis žmonių jaučia simptomus net ir tada, kai nevartoja jokių vaistų: pagrindinė nauda yra ta, kad pusė šio tyrimo dalyvių, supratusių, kad nepageidaujami jų jaučiami poveikiai nėra tiesiogiai susiję su statinų vartojimu, atnaujino jų vartojimą. Taigi net būtų galima būtų pajuokauti, kad pats tyrimas turėjo šaunų placebo poveikį, paskatinęs tiriamuosius grįžti prie jiems rekomenduoto gydymo.

Tad jeigu atrodo, jog placebas – tik paprasta cukraus tabletė, vertinant giliau ir plačiau – jo poveikis gali būti daugiau apimantis ir daugiau reiškiantis, o tai reiškia, kad greičiausiai bus ir daugiau tyrimų, besigilinančių į placebo veikimą smegenų centruose ir bandančių tai pritaikyti kasdieninėje medicinos praktikoje.

LITERATŪRA